宜昌职工医保门诊统筹“口袋书” 你需要提前了解的小知识

　　一、看病买药前需了解的小知识

　　1. 哪些人可以享受职工门诊统筹政策？

　　答：参加职工医保的在职职工和退休职工（含灵活就业参保人员）。

　　2. 门诊看病购药报销起付线（门槛费）、报销比例和最高报销额度是多少？

　　 答：报销标准如下：

　　例如：参保人李某，退休职工，2023年度普通门诊就医目录范围内总费用3300元，且都在一级医疗机构就医，计算报销如下：扣除起付线400元后，按一级医院90%的报销比例计算可报销（3300-400）*90%=2610元，超过最高支付限额2600元，则统筹基金实际报销金额应为2600元，个人自付700元。

　　3.报销的起付线（门槛费）能不能累计？

　　答：起付线（门槛费）采取按年度累计的方式计算，即在一个自然年度内，一次或多次普通门诊就医购药发生的属于医保目录内的费用可以累计。

　　4.哪些费用可以使用门诊统筹报销？哪些费用不纳入门诊统筹报销范围？

　　答：可报销范围：职工医保参保人员在定点医药机构（含异地）发生的政策范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用。

　　不可报销范围：①医保目录外的费用即丙类费用；②超医保支付标准的费用；③违反限定条件如性别、年龄、险种等政策规定的不予报销，例如限儿童使用的药品使用成人职工医保登记的不能享受门诊统筹报销政策。

　　5.宜昌市城区三级、二级和一级定点医疗机构都有哪些？在哪里可以查询？

　　答：①宜昌市城区三级医疗机构包括：宜昌市中心人民医院伍家院区（原宜昌市中心人民医院）、宜昌市中心人民医院西陵院区（原宜昌市第一人民医院）、宜昌市第二人民医院、三峡大学附属仁和医院、宜昌市中医医院、宜昌市妇幼保健院、宜昌市第三人民医院、宜昌怡康皮肤病医院、宜昌市优抚医院、国药葛洲坝中心医院三峡大学葛洲坝集团中心医院、宜昌华厦眼科医院、宜昌爱尔眼科医院，共12家。

　　②城区二级医疗机构主要包括：宜昌长航医院、宜昌长航医院东院、宜昌市康复医院、宜昌市第五人民医院、湖北三峡职业技术学院附属医院、宜昌民福医院、宜昌鑫家园妇产医院、宜昌市康乃馨护理院、宜昌普健老年病医院、宜昌西陵爱尔眼科医院、宜昌环生肛肠医院、宜昌桃花岭泌尿外科医院等中等规模医疗机构。

　　③一级医疗机构主要包括社区卫生服务中心、医务室、诊所、村卫生室等。

　　具体定点医疗机构等级可通过国家医保服务平台APP（推荐）、湖北智慧医保APP、宜昌市医疗保障局官方网站查询。

　　6.宜昌市门诊统筹定点药店有哪些？

　　答：目前全市已有1765家定点零售药店纳入门诊统筹定点药店，占比99.44%。具体名单已在“宜昌医保”公众号、宜昌市医疗保障局官方网站上公告。

　　7.可以代行动不便的老人购药吗？有哪些注意事项？

　　答:可以。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明，使用委托人（老人）的市民卡（医保卡），按规定购药结算。

　　 二、看病买药前需做的准备工作

　　8. 看病购药前，要提前准备什么？

　　答：宜昌市市民卡（为方便理解，以下通称医保卡）或手机医保电子凭证（首次使用需激活，激活方式见问题11），建议70岁以上老人随身携带身份证。

　　 9 怎么办理医保卡？

　　答：可通过市民卡中心窗口、市民卡指定的合作银行服务网点或登录“湖北政务服务网”（社会保障卡申领模板）办理。市民卡中心热线：6681818、6773423。

　　 10 医保常用的APP和小程序有哪些？如何下载使用？

　　答：①常用的手机APP有“国家医保服务平台”APP、“湖北智慧医保”APP。

　　下载方式：在手机应用商店，搜索“国家医保服务平台”或“湖北智慧医保”，即可下载使用。

　　②常用的微信公众号有：医保心服务、宜昌医保。

　　使用方式：打开微信，搜索“医保心服务”或“宜昌医保”。

　　③常用的小程序有：微信“湖北医疗保障”小程序和支付宝“鄂医保”小程序。

　　使用方式：微信搜索“湖北医疗保障”小程序，或支付宝搜索“鄂医保”后收藏使用。

　　 11 怎么激活医保电子凭证？

　　答：目前推荐使用“国家医保服务平台”APP或者宜昌“医保心服务”微信公众号激活医保电子凭证。详细操作如下：

　　①通过国家医保服务平台激活：

　　下载“国家医保服务平台”APP，首次使用时在首页医保电子凭证里点击“未登录”，点击右上角“立即注册”，录入身份信息并通过人脸识别进行身份认证。点击“医保电子凭证”，选择参保地后，点击“立即激活”即可。

　　②通过微信公众号激活：

　　关注“医保心服务” 微信公众号，在底部点击“一码通”进入激活页面，激活步骤同上。

　　 12 怎么代老人和小孩激活医保电子凭证？

　　答：提前准备好户口本，在本人的医保电子凭证激活后，按以下步骤操作：

　　①登录“国家医保服务平台”APP，点击首页“在线办理”栏目内的“亲情账户”。

　　②点击“添加我的家庭成员”，进入“绑定方式选择”界面，选择“使用身份证号绑定”，点击“确认”。

　　③进入“家庭成员添加告知书”界面，阅读并同意后，选择“已阅家庭成员添加告知书”，点击“我已阅读并同意”。

　　④填写“身份信息”，按要求上传个人承诺书和户口本正反两页照片后，点击“添加账户”，进入“人脸认证”页面，认证完成，激活成功。

　　三、药店买药如何报销

　　 13 药店买药报销都必须要处方吗？

　　答：①处方药需要在医疗机构或医药机构主管部门认可的互联网医院开具处方才能购买。

　　②非处方药（外包装上通常会有“OTC”标记）不需要处方，直接购买。

　　 14 药店里哪些药品可以报销？报销比例是多少？

　　答：在药店购买的医保目录内的药品，在职职工按照80%、退休职工按照90%的比例报销，最高报销金额在职职工为2200元、退休职工为2600元。

　　 15 甲类、乙类、丙类药品有什么区别？分别报销多少？

　　答：国家医保药品目录中，将临床所使用的药品分为甲、乙类。甲类药品属于临床治疗必需药品，与同类型药品相比价格较低；乙类药品是可供临床治疗选择使用，同类型药品中比甲类药品价格略高的药品；非甲、乙类的药品即为丙类，属于自费药品。

　　职工医保门诊统筹甲、乙类药品报销比例一样；丙类药品不属于报销范围。

　　 16 想了解要购买的药品是否在医保报销范围内，如何查询？

　　答：可通过以下途径之一查询：

　　①“国家医保服务平台”APP：登录—在“查询服务”区域选择“药品分类与代码”。

　　②“湖北医保服务平台”APP：登录—点击“我要查”—点击“药品目录查询”。

　　③“湖北智慧医保”APP：登录—点击“公共查询”—点击“药品目录查询。

　　④“鄂汇办”APP：登录—点击“医保”—点击“公共查询”—“药品目录查询”。

　　⑤“医保心服务”微信公众号：点击“一码通”—点击“我的医保服务”—点击“医保服务查询”—点击“药品目录查询”。

　　 四、医院门诊购药如何享受报销

　　 17 我想去医院开处方直接购药应该怎么办？

　　答：只需开药无需诊疗的患者，使用医保卡或医保电子凭证在医院便民门诊挂号购药即可。

　　 18 医院开的处方药全部或部分需要去药店购买怎么办？

　　答：如果全部处方药在药店购买，可持医生开具的完整处方到药店购买即可。

　　如果部分处方药需要到药店购买，因处方不能随意拆解，应由医生就药店购买的处方药单独开具处方。

　　 五、医院门诊就医如何享受报销

　　 19 我想去医院门诊看病，具体报销流程是什么？

　　答：使用医保卡或医保电子凭证，按挂号登记、就诊、结算等日常门诊就医流程就医。

　　重点提示：不管个人账户是否有余额，看病就医时需用本人医保电子凭证扫码或刷医保卡进行医保登记，否则无法计入门诊统筹。如通过医疗机构小程序支付费用时，支付方式需选择“医保支付”。

　　 20 在医院看病时，检查费在医院支付，药品在药店购买，如何计算报销金额？

　　答：分别计算报销比例。在医院发生的检查费等可报销费用按医院相应等级的报销比例报销；在药店发生的可报销费用，在职职工按80%报销，退休人员按90%报销。

　　 六、就医购药结算

　　 21 看病或购药结算时，个人账户钱不够，用微信或现金支付能不能计入累计起付线或可报销金额？

　　答：能。政策内的医疗费用，无论使用何种方式支付个人负担的部分，都不影响起付线累计和报销金额计算。但看病购药前需要使用医保卡或医保电子凭证进行医保登记。

　　 22 看病或购药结算时，怎么了解门诊统筹报销、个人账户支出、家庭共济账户支出等情况？

　　答：①在药店买药结算后，向药店索要结算小票即可。

　　②在医疗机构就诊结算后，索要结算单即可。

　　 23 医院就医没带医保卡，已进行现金结算的怎么办？

　　答：尽快持发票到结算医院退费后，重新刷医保卡或扫医保电子凭证进行医保结算。

　　如因故无法退费的，可凭处方、发票原件、费用明细清单到参保地医保经办机构申请办理手工报销。