宜昌市职工医保参保人每年最多能报销多少?

　　1、医疗保险中所称“甲类”、“乙类”、 “丙类”是什么意思?报销有什么规定？

　　答：基本医疗保险将药品目录、诊疗目录和医疗服务设施目录内的项目分为甲、乙两类，目录外的或不符合医保限定支付范围的项目为丙类。

　　宜昌市职工医保住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用，一级定点医疗机构统筹基金支付90%，个人自付10%；二级定点医疗机构统筹基金支付88%，个人自付12%；三级定点医疗机构统筹基金支付85%，个人自付15%。职工医保住院基本医疗费用政策范围内的乙类费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。

　　2、“门槛费”是什么意思?

　　答：“门槛费”即通常所说的起付线，准确的叫法是“统筹基金起付标准”。 参保人在定点医疗机构发生的符合职工医保药品目录、诊疗目录、服务设施目录以及我市有关规定的住院基本医疗费用，统筹基金起付标准以下的，由参保人员个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。

　　目前宜昌市职工医保统筹基金起付标准为：三级医疗机构1000元，二级医疗机构600元，一级医疗机构300元。在同一年度内住院两次及以上的，起付标准按不同等级医疗机构减半。

　　3、宜昌市职工医保参保人每年最多能报销多少?

　　答：基本医疗保险有“封顶线”，即参保人在一个自然年度内能从医保基金里获得报销的最大限额。目前，宜昌市职工基本医疗保险“封顶线”为12万元。超过职工基本医疗保险“封顶线”的合规医疗费用进入大额医疗保险报销，大额医疗保险“封顶线”为35万元。

　　4、“二次报销”是 什么意思?

　　答：“二次报销”即“二次补助”，是指宜昌市城区职工在享受基本医疗保险待遇的基础上，对个人负担过重部分实行的补助。

　　在一个年度内，参保人因病住院治疗或严重慢性疾病门诊治疗发生的符合医疗保险有关规定的医疗费用，对个人负担部分总额累计超过上上年度城区职工平均工资50%的部分实行二次补助，补助比例是50%，限额8万元。

　　2021年宜昌市城区职工医疗保险二次补助起付线为30067.5元，参保人个人负担合规费用年度累计低于二次补助起付线，不能享受二次补助；参保人个人负担合规费用年度累计超过二次补助起付线，就会按上述规定补助。需要注意的是宜昌市职工医保二次补助已实现“一站式”结算，出院时和基本医疗保险一并结算，无需另外申请。

　　5、单位职工首次参保，何时可以享受医疗保险待遇？

　　答：由用人单位代扣代缴医保费的参保人员，从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。

　　6、灵活就业人员首次参保，何时可以享受医疗保险待遇？

　　答：灵活就业人员首次办理职工医保参保手续，从缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

　　7、灵活就业人员断保欠费，再次办理缴费手续后，何时可以享受医疗保险待遇？

　　答：灵活就业人员因断保欠费再次办理参保手续的，可对断保欠费进行补缴，断保欠费时间不超过6个月的，从足额补缴到账的次月起开始享受医疗保险待遇；断保欠费时间超过6个月的，从足额补缴到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的，从再次参保缴费到账后的第7个月起开始享受医疗保险待遇。

　　8、领取失业保险金期间，失业人员什么时间可以享受医疗保险待遇？期限是多长？

　　答：领取失业保险金期间的失业人员，从办理失业登记手续当日起享受职工医保待遇，享受待遇期限与领取失业保险金期限一致（包括开始享受待遇时间和终止享受待遇时间）。

　　9、参保人断保后，从什么时间开始停止享受职工医保待遇？

　　答：参保单位及职工、灵活就业人员未按规定及时足额缴纳职工医保费，从未按时足额缴费的次月起，停止享受职工医保待遇。

　　10、统筹区外转移到本统筹地区的参保人员，何时开始享受职工医保待遇？

　　答：参保人将职工医保关系从本统筹区外转移到本统筹地区，以单位职工身份参保的，从缴费到账的次月起享受医疗保险待遇；以灵活就业人员身份参保的，从缴费到账的第７个月起享受职工医保待遇。

　　11、统筹地区内跨参保地转移的参保人员，何时开始享受职工医保待遇？

　　答：以单位职工身份参保的，从缴费到账的次月起享受医疗保险待遇；以灵活就业人员身份参保的，足额续缴且断保欠费时间不超过６个月的，从足额补缴到账的次月起开始享受医疗保险待遇；断保欠费时间超过６个月的，从足额补缴到账后的第７个月起开始享受医疗保险待遇。不补缴或不足额补缴的，从再次参保缴费到账后的第７个月起开始享受医疗保险待遇。

　　12、参保人因意外伤害入院，应办理什么手续？

　　答：参保人因意外伤害住院治疗，须到医疗机构医保办或住院科室领取《宜昌市基本医疗保险意外伤害住院申报表》并据实填写，三日内交给医疗机构医保办或住院科室。

　　13、哪些医疗费不纳入基本医疗保险基金支付范围？

　　答：（1）应当从工伤保险基金中支付的；

　　（2）应当由第三人负担的；

　　（3）应当由公共卫生负担的；

　　（4）在境外就医的；

　　（5）其他不应纳入医保基金支付的。

　　14、有第三人赔付的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人，应怎么办？

　　答：医疗费用依法应当由第三人负担、第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　15、申请医疗保险基金先行支付应提供哪些材料？

　　答：（1）先行支付申请书（包括伤病原因、事情经过），参保人员和第三方身份证复印件，个人从第三方获得医疗费用后退还基本医疗保险基金的承诺，第三方或第三方委托人意见及归还基金时间。

　　（2）政府职能部门鉴定报告，对第三方具体责任划定或无法确定第三人的书面意见。

　　（3）第三方暂无能力支付医疗费用的相关法律资料或乡镇、街道及以上人民政府相关部门证明材料。

　　16、基本医疗保险门诊特殊慢性病病种有哪些?

　　答：宜昌市基本医疗保险门诊特殊慢性病病种有：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、重性精神病、血友病、帕金森病、帕金森综合症、类风湿关节炎、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、慢性心功能不全、系统性硬化病、干燥综合征、肺结核、慢性重型肝炎抗病毒治疗、肝硬化、重症肌无力、地中海贫血、支气管哮喘、支气管扩张、强直性脊柱炎、慢性骨髓炎、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾功能衰竭透析、慢性肾功能衰竭非透析、器官移植术后门诊抗排异治疗、恶性肿瘤门诊保守治疗、恶性肿瘤门诊特殊治疗、新冠肺炎肺纤维化、脑瘫、孤独症、苯丙酮尿症、青少年生长激素缺乏症。

　　17、在本地如何申办门诊特殊慢性病待遇?

　　答：向门慢定点医疗机构提出申请并提交申报资料，经专家评审（必要时体检），符合标准的纳入门诊特殊慢性病管理范围，就可以享受门诊特殊慢性病待遇。

　　18、在异地如何申办门诊特殊慢性病待遇?

　　答：向参保地医保经办机构提出申请，申请时需提供社保卡、就诊地最高级别定点医疗机构诊断证明、诊断依据及所申办病种近半年诊治资料，并填写《宜昌市门诊特殊慢性病申请表》。

　　申办资料为门诊资料的，必须提供原件；申办资料为住院资料或门诊资料已归入医院病案管理的可提供复印件，但必须标明病案号并加盖经治医院公章。

　　申办资料可由本人或委托他人递交到参保地医保经办机构，也可以选择邮寄。地址为：宜昌市西陵区体育场路46号宜昌市医保服务中心。

　　19、本地发生的门诊特殊慢性病医疗费用如何报销?

　　答：持市民卡到门慢定点医疗机构门诊就诊，就诊结束后持市民卡直接结算，统筹基金支付部分由医保经办机构同医院结算，参保人只需承担个人负担部分。

　　温馨提示：大多数门慢定点医疗机构都设有门慢门诊，就诊时可以先咨询导医。

　　20、门诊特殊慢性病各个病种的月限额标准是多少?

　　答：门诊特殊慢性病病种及月限额标准如下表：

　　21、门诊特殊慢性病医疗费报销比例是多少?

　　答：医疗保险统筹基金支付医保目录内与疾病治疗相关的药品、诊疗项目及检查项目。一个保险年度内（以自然年度计算）,门诊特殊慢性病发生的合规医疗费用，职工基本医疗统筹基金支付比例为：慢性肾功能衰竭透析支付90%、治疗并发症的药品和相关检查支付80%，器官移植术后门诊抗排异治疗支付80%，其他病种支付75％。

　　22、参保人有多个门诊特殊慢性病病种，月限额怎么算?

　　答：参保人有两种及以上符合标准的疾病，限额标准按最高病种限额加上其他病种一半的限额计算，超过限额标准的费用统筹基金不予支付。

　　如某参保人有高血压和糖尿病这两个门诊特殊慢性病病种，高血压月限额为230元，糖尿病月限额为270元，按上述规定，那么该参保人月限额为270元+230元*0.5=385元。

　　23、门慢定点医疗机构可以更换吗?

　　答：重型精神病、肺结核等卫健部门归口管理的病种到卫健部门指定医疗机构就诊，其余病种可以到全市任意门慢定点医疗机构就诊，无需到医保经办机构办理任何手续。

　　24、宜昌市范围内职工医保参保地发生变化，之前申办的门诊特殊慢性病还能享受吗?

　　答：宜昌市范围内门诊特殊慢性病实行互认。参保人参保地发生变化，填写《宜昌市门诊慢性病转移申请表》，经原参保地医保经办机构签字、盖章后，将申请表交至现参保地医保经办机构备案即可。