医疗救助是针对医疗费用负担较重且影响家庭基本生活的困难职工和城乡居民给予的一项救助制度。有了医疗救助,能够有效减轻高额医疗费用负担。
根据《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》,符合以下四类对象的可以享受医疗救助政策。若同时具有多重救助身份,按就高不就低的原则给予救助。
一类对象:城乡特困人员、孤儿;
二类对象:城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口;
三类对象:城乡低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口(包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口);
四类对象:因病致贫重病患者和县级以上地方人民政府规定的其他特殊困难人员。
- 普通医疗救助
普通医疗救助包括资助参保、住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助。资助参保是指对居民医保参保个人缴费给予全额资助或按一定比例给予定额资助。住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助是指四类医疗救助对象规范就医发生的政策范围内医疗费用,经基本医保、大病保险支付后,个人自付部分按规定给予医疗救助。
医疗救助年度支付限额为8万元,门慢和住院救助共用年度救助限额。
- 倾斜救助
倾斜救助是指对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经三重制度(基本医保、大病保险、普通医疗救助)综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的,给予倾斜救助。
倾斜救助年度支付限额为5万元。
- 依申请救助
依申请救助是指因疾病导致家庭基本生活无保障的困难群众,经相关部门确定为医疗救助对象后,依本人申请其身份确定前12个月发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后,符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分,按照认定人员类别对应的医疗救助比例降低10个百分点后予以救助。
与医疗救助待遇共用年度救助限额8万元。
救助对象 | 资助缴费政策 | 待遇享受政策 | ||||
住院医疗救助(含门慢) | 倾斜救助 | 依申请救助 | ||||
一类对象 | 对居民医保参保个人缴费全额资助 | 四类医疗救助对象规范就医发生的政策范围内医疗费用,经基本医保、大病保险支付后,个人自付部分按规定给予医疗救助。医疗救助包含住院医疗救助和门诊慢特病医疗救助(含使用特殊药品门诊待遇)。医疗救助年度支付限额为8万元,门慢和住院救助共用年度救助限额。 | 不设起付线,支付比例100% | 对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象,经三重制度综合保障后政策 范围内个人负担仍然较重的,给予倾利救助 | 起付线5000 元,支付比例为100% | 因疾病导致家庭基本生活无保障的困难群众,经相关部门确定为医疗救助对 象后,依本人申请其身份确定前 12个月内发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险等支付后,符合规定的个人自付医疗费用超过5000元的部分,按照认定人员类别对应的医疗救助比例降 低10个百分点后予以救助,与医疗救助待遇共用年度救助限额。 |
二类对象 | 对居民医保参保个人缴费按 90% 比例定额资助(资助标准不足 320 元/人·年的,按 320 元/人·年资助) | 不设起付线,城乡居民大病保险起付线6000元以下部分支付比例为 70%,起付线6000 元以上的部分支付比例为75% | 起付线5000 元,支付比例为90% | |||
三类对象 | 对纳入监测范围的农村易返贫致贫人口在过渡期内,参加居民医保个人缴费按50%比例给予定额资助。 | 按照“就高不就低”原则,纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口的起付线为1800元,城乡低保边缘家庭成员医疗救助起付线为3000 元,城乡居民大病保险起付线12000元以下部分支付比例为65%,起付线12000元以上的部分支付比例为70% | 纳入监测范围的脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口起付线 5000元,城乡低保边缘家庭成员起 付 线7000 元,支付比例为70% | |||
四类对象 | 无 | 起付线为 7000 元,城乡居民大病保险起付线 12000元以下部分支付比例为55%,起付线 12000元以上的部分支付比例为 60% | 起付线7000元,支付比例为50% |
已认定为医疗救助对象,且基本医保参保地和医疗救助身份认定地在一个县(市、区),在定点医药机构就医,不需要额外申请,可通过“一站式”医保结算平台,出院时直接享受医疗救助报销。
已认定为医疗救助对象,基本医保参保地和医疗救助身份认定地不一致,但属于同一市(州)不同县(市、区),在定点医药机构就医的,实现身份互认,享受三重制度“一站式”结算,出院时直接享受医疗救助报销。
救助对象参保地和认定地不一致,且分属于不同市(州)的,在定点医药机构就医享受基本医疗和大病保险结算,未享受医疗救助“一站式”结算的,需持相关资料在医疗救助身份认定地医保经办机构进行医疗救助手工(零星)报销。
基本医保、大病保险报销后的结算单/发票,定点医疗机构处方底方或定点药店购药发票,医疗救助申请表(现场填写)、个人银行账户。
经办人员审核材料是否齐全、是否符合办理条件、是否合法合规。审核不通过的,一次性告知原因。审核结算后,业务科室将救助基金拨付至申请人指定的金融机构账户,并将办理结果告知申请人。
老王(城市低保,属于二类医疗救助对象)到定点医疗机构入院治疗,康复出院结算时,共发生政策内医疗费用5万元,经基本医保和大病保险共报销35000元,剩余15000元自付。根据医疗救助政策,第二类对象城乡居民大病保险起付线6000元以下部分支付比例为70%(即6000*70%=4200元),起付线6000元以上的部分支付比例为75%(即9000*75%=6750元),对老王剩余个人自付部分(15000元)给予救助10950元(4200+6750=10950),那么出院时,老王只负担了4050元(15000-10950=4050)。