根据《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）的要求，我局起草了《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（征求意见稿）》,现向社会公开征求意见。
一、征集时间：2022年6月9日—2022年6月20日。（说明：根据中央全面依法治国委员会法治政府示范指标体系，制定对行政相对人权利义务有重大影响、涉及人民群众切身利益的行政规范性文件，在向社会公开征求意见时，期限一般不少于7个工作日，本次征求意见符合上级要求。）
二、电子邮件：ycs_ylbzj@163.com
三、通信地址:宜昌市医疗保障局（地址:宜昌市西陵区云集路6号，邮编:443000)
四、联系电话：0717-6557129
附件:宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(征求意见稿)
宜昌市医疗保障局
2022年6月9日
附件
宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则
(征求意见稿)
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，按照《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号）要求，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 本细则适用于参加我市职工医保的全体人员。
第三条 建立健全我市职工医保门诊共济保障机制遵循原则：
（一）坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。
（二）坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接。
（三）坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。
（四）坚持公平适度，在国家、省整体制度设计的框架内，全市门诊共济保障政策规范统一、动态调整。
第二章 门诊共济保障待遇
第四条建立职工医保普通门诊统筹（以下简称普通门诊统筹），普通门诊统筹所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支出，用人单位及职工医保参保人员不再另行缴费。
第五条普通门诊统筹用于支付参保人员在定点门诊医药机构（含异地）发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊（含急诊）医疗费用，一个自然年度内，累计超过起付标准以上至最高支付限额以下的部分，由医保基金按比例支付，具体标准如下：
（一）起付标准。在职职工普通门诊统筹起付标准为600元，退休人员普通门诊统筹起付标准为500元；
（二）支付标准。在三级、二级、一级医疗机构（含社区卫生服务站和村卫生室）发生的超过普通门诊统筹起付标准，且在年度最高支付限额以内的政策范围内的普通门诊医疗费用，在职职工由统筹基金分别按照50%、60%、70%的比例支付，退休人员由统筹基金分别按照60%、70%、80%的比例支付；基层医疗卫生机构的统筹基金支付比例，在上述对应标准的基础上提高5个百分点；参保人员外配购药的统筹基金支付比例，按为其出具处方（或流转处方）的定点医疗机构级别执行。
（三）最高支付限额。在职职工普通门诊统筹最高支付限额为2000元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2500元。普通门诊统筹的最高支付限额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额，仅限于当年使用。
第六条普通门诊统筹的起付标准、支付比例及最高支付限额，根据我市基金运行情况适时调整，需调整时由市医疗保障部门会同市财政部门制定调整方案，报市人民政府批准后实施。
第七条普通门诊统筹费用与门诊慢特病费用不能重复报销。
第八条“双通道”药品和参照“双通道”管理的药品、生育门诊医疗费用和门诊慢特病费用仍按现行政策执行。
第九条参保患者门诊（急诊急救）确诊需转住院的或死亡的，该次门诊（急诊急救）的医疗费用并入住院费用或参照住院政策报销。
第三章 个人账户管理
第十条 用人单位在职职工个人账户划入标准按本人参保缴费基数的2%确定，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员（含本细则实施前已退休人员）个人账户由统筹基金按定额划入,划入标准为2021年全市基本养老金平均水平的2.5%。
第十一条调整灵活就业人员单建统筹缴费费率为单位缴费费率，取消灵活就业人员统账结合缴费方式。以单建统筹方式参加职工医保的在职人员不划入个人账户。因流动就业、就业状态变化等在不同时间段分别以统账结合、单建统筹方式参加职工医保的人员，退休后按照本地统账结合缴费月数与本地实际缴费月数之比再乘以本细则第十条规定的退休人员划入标准，划入个人账户。
第十二条 个人账户的使用范围：
（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；
（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
（三）探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；
（四）个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十三条 对于出国、出境定居的职工医保参保人员，个人账户余额经本人申请可支付给本人。
第十四条 参保职工死亡的，其个人账户余额可一次性支付给其法定继承人或指定受益人。医保关系转移接续时，个人账户结余资金可随同转移。
费用支付及结算
第十五条参保人员凭医保电子凭证或社保卡，在门诊统筹
定点医药机构就医时，使用统筹基金、个人账户或（和）现金直接结算发生的政策范围内普通门诊费用；应由个人负担的部分，使用个人账户或（和）现金与定点医药机构结算；应由统筹基金负担的部分，由定点医药机构记账并按规定与医保经办机构结算。
第十六条普通门诊统筹实行总额控制下，按病种或按疾病诊断相关分组付费、人头付费和项目付费等多种付费方式相结合的复合型支付方式。
第十七条将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第十八条加强信息系统建设，为规范个人账户使用范围提供技术支撑。加快与全国统一的医疗保障信息平台对接，推进门诊费用异地就医直接结算。
第五章 服务管理
第十九条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方或流转电子处方在定点零售药店配药、结算。选择资质合规、管理规范、信誉良好，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，开展谈判药品“双通道”管理。
第二十条 参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，定点医疗机构应支持参保人员持处方或流转电子处方在符合条件的定点零售药店配药。
第二十一条严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设；创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析、考核和诚信管理体系；建立健全完善的定点药店进销存管理体制机制，严格查处串换药品、销售生活日用品及其他违规行为。
第二十二条 建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核，充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法及各类考核评价机制，强化对门诊医疗行为、售药行为、就医购药行为的监管，严厉打击各类欺诈骗保行为。
第二十三条 协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第六章 组织实施
第二十四条 医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制相关工作，医保经办机构做好普通门诊统筹资金管理和待遇审核、给付等具体工作；卫生健康部门要加强医疗机构的监管考核，促进定点医疗机构规范诊疗行为，做好处方流转及处方评价工作，推进长处方规范管理工作，为参保人员提供优质医疗服务；财政部门要做好职责范围内医保基金的监管使用工作，配合医保部门及时结算定点医药机构费用；市场监督管理部门要依职责加强药品生产、流通环节监管，严厉打击倒卖药品等违法行为；税务部门要做好职工医保费的征收工作。
第二十五条 各地要创新宣传方式，丰富宣传手段，广泛开展宣传，准确解读政策，充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制的重要意义，并建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附则
第二十六条 本细则由宜昌市医疗保障局负责解释。
第二十七条 本细则自2022年12月31日起施行。
2022年6月9日-2022年6月20日，《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则（稿）》通过宜昌市人民政府网向社会公开征求意见，截至征集期止无意见反馈。特此说明！