为进一步完善我市基本医疗保险制度，我局经过认真研究，拟对《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》进行修订,现向社会公开征求意见。
一、征集时间：2022年11月３日至2022年11月14日。（说明：根据中央全面依法治国委员会法治政府示范指标体系，制定对行政相对人权利义务有重大影响、涉及人民群众切身利益的行政规范性文件，在向社会公开征求意见时，期限一般不少于7个工作日。)
二、电子邮件:ycs_ylbzj@163.com
三、通信地址:宜昌市医疗保障局（地址：宜昌市西陵区云集路6号，邮编:443000；）
四、联系电话：0717-6557129
附件：1.职工医保实施办法修订内容
2.居民医保实施办法修订内容
3.宜昌市职工基本医疗保险实施办法（征求意见稿）
4.宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法（征求意见稿）
附件1
职工医保实施办法修订内容
一、将第一条中“湖北省关于深化医药卫生体制”修改为“国家、省关于深化医疗保障制度”。
二、将第四条中“统一政策、统一服务管理标准、统一经办流程、统一基金预决算、统一信息系统的原则运行”修改为“统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一定点管理、统一信息系统的原则运行”。
三、第五条修改为“进一步完善职工大额医疗费用补助制度（以下简称大额补助），与基本医疗保险统筹层次相适应，满足参保人员多层次医疗保障需求，具体办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。”
四、将第六条中“参保审核、基金征缴”修改为“参保登记、申报核定”，在“待遇支付”之后新增“基金核查”。“发展改革、财政”之后新增“人社”。
五、将第七条第二段修改为“灵活就业人员以本市社会保险缴费基数月标准的70%为缴费基数，按8%的比例缴纳，所需费用由本人承担，不划分个人账户。”
六、将第九条修改为“参加本统筹地区职工医保的人员，按规定参保缴费至达到法定退休年龄时，医疗保险缴费年限应当符合下列规定。
（一）2005年1月（含）之前参加工作的参保人员，在本统筹地区的实际累计缴费年限不少于15年（180个月）。
（二）2005年1月之后参加工作的参保人员，累计缴费年限男满30年（360个月）、女满25年（300个月），且在本统筹地区的实际累计缴费年限不少于15年（180个月）。”
七、第十条修改为“缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指用人单位和职工按规定在本统筹地区职工医保实际参保缴费的年限，包括按规定补缴后获得的缴费年限。视同缴费年限指2005年1月（含）以前符合国家工龄认定政策的连续工龄且无实际缴费，转业和退伍军人的军龄及从异地转入的参保人员在原参保地的实际缴费年限。”
八、第十一条修改为“达到本办法规定的缴费年限的参保人员，退休后用人单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，一次性缴纳10年大额补助费后，按规定享受职工医疗保险待遇。”
九、将十二条中修改为“参保人员达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，一次性补缴或逐年(逐月）缴纳医保费至规定年限,不追溯补划补缴前的个人账户。一次性补缴或逐年(逐月）缴纳的医保费以最新公布的社保缴费标准为基数，按照8%的缴费比例以单建统筹（不划个人账户）的方式缴纳，原则上由参保人员承担。”
十、将第十四条修改为“用人单位应当如实申报、按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位发生合并、分立、撤消、破产、解散或改制等情形时，应当依法清偿欠缴的职工医保费和大额补助费。参保人员在用人单位工作期间应参保而未参保的医保费，由用人单位和职工共同缴纳，其中单位缴纳8%，职工缴纳2%”
十一、将第十七条中“职工医保药品目录”修改为“基本医疗保险药品目录”，“职工住院基本医疗费用政策范围内的甲类费用，一级定点医疗机构统筹基金支付90%，个人自付10%；二级定点医疗机构统筹基金支付88%，个人自付12%；三级定点医疗机构统筹基金支付85%，个人自付15%。职工住院基本医疗费用政策范围内的乙类费用，统筹基金支付70%，个人自付30%。”修改为“职工住院基本医疗费用政策范围内费用，一级定点医疗机构统筹基金支付90%，个人自付10%；二级定点医疗机构统筹基金支付85%，个人自付15%；三级定点医疗机构统筹基金支付80%，个人自付20%。职工住院基本医疗费用政策范围内乙类费用，应当先由个人自付10%后，再按上述规定办理。”，“参保人员因危、急、重等情况在门诊实施紧急抢救后住院的”修改为“参保人员因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的”，“一个年度内统筹基金累计最高支付限额为12万元。超过最高支付限额的部分，通过大额医疗保险、补充医疗保险等途径解决。”修改为“一个年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。超过最高支付限额的部分，通过大额补助、医疗救助等途径解决。”
十二、将第十九条修改为“改革职工医保个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济机制，具体按照宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则执行。”
十三、将第二十一条修改为“由用人单位代扣代缴医保费的参保人员，从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受医疗保险待遇。
灵活就业人员首次办理职工医保参保手续并缴费到账后，从第4个月起开始享受医疗保险待遇。已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化发生职工医保和居民医保跨制度转移接续、职工医保制度内参转移接续等原因导致中断缴费的灵活就业人员，中断时间不超过3个月的，可补缴中断期间医保费，从足额补缴到账的当月起开始享受医疗保险待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，如不补缴或不足额补缴的，从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。中断时间超过3个月的，不可补缴中断期间医保费，从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇，中断期间不享受医疗保险待遇。
其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月内以灵活就业人员身份参保的，缴费到账当月享受医疗保险待遇，3个月以后参保缴费的，从缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。”
十四、将第二十二条修改为“参保职工应按分级诊疗原则就诊。在本市统筹区域内，参保职工按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构起付线。
异地长期居住（包括异地安置、异地长期居住、常住异地工作等）或临时外出就医（包括异地转诊、异地急诊抢救等）的参保人员办理就医本案后，异地就医报销享受本地相同级别医疗机构报销水平，非急诊且未转诊的参保人员，异地就医报销比例降低20个百分点。”
十五、将第二十三条修改为“职工医保参保人员可按规定享受门诊慢特病医疗待遇，具体办法另行制定。”
十六、将第二十四条中“（五）其他不应纳入医保基金支付的。”修改为“（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。”，新增“（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。”
十七、将第三十五条修改为“职工医保基金全面实行市级统筹，全市统收统支。市财政部门设立市级职工基本医保基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。职工医保基金的上解、划拨和使用按相关规定执行。”
十八、将第三十九条修改为“市医保部门可以根据本办法制定实施细则及有关具体管理办法。各县市区按照国家、省、市政策执行，不得自行制订医保相关政策。”
十九、将第四十条修改为“本办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日止。《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）同时废止。”
二十、将全文中所有“人社”“人力资源和社会”“卫生计生”“食品药品监管”“本市上年度在岗职工平均工资”“城镇居民医疗保险”的表述分别修改为“医保”“医疗”“卫生健康”“市场监督管理”“本市社会保险缴费基数月标准”“城乡居民医疗保险”，删除“物价”的表述。
附件2
居民医保实施办法修订内容
一、第一条修改为“为确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益、规范医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省关于深化医疗保障制度改革的精神，结合我市实际，制定本办法。”
二、第三条中“（四）与大病保险、医疗救助和精准扶贫等制度和政策相衔接。”修改为“（四）与大病保险、医疗救助等制度和政策相衔接。”
三、第四条修改为“城乡居民医保按照统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一医疗服务协议管理、统一信息系统的原则，实行市级统筹。”
四、第七条中民政部门职责修改为“民政部门负责认定城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等困难对象身份，落实城乡低保边缘家庭成员的个人缴费资助政策和资金，定期向同级医保部门、乡村振兴部门提供相关人员的基础数据信息”，乡村振兴部门职责修改为“乡村振兴部门负责认定返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口），定期向同级医保部门、民政部门提供相关人员的基础数据信息”。
五、第九条修改为“城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准按照全省统一标准执行。”
六、第十一条修改为“城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）、稳定脱贫人口过渡期内，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金，按《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》及巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭中的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。
低保边缘家庭中60周岁以上老年人和未成年人，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予定额资助。
对同时符合多种资助政策条件的对象，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。”
七、第十二条第二段内容修改为“新生儿出生后90天内，由监护人按规定参保登记缴费，若新生儿父母任意一方参加宜昌市内基本医疗保险并按规定缴费的，免缴出生当年参保费用，次年按规定参保缴费。新生儿出生90天后，以普通人员身份在集中缴费期参保缴费。”
八、第十五条第一段内容修改为：“参保居民按规定享受普通门诊统筹待遇，市内应在二级及以下协议医疗机构实行签约管理，市外须在医保定点医疗机构就诊。一个保险年度内，参保居民在市内签约医疗机构或市外定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，累计金额在50元以上950元（含）以下的，医保基金报销50%；其中，经二级及以上定点医疗机构规范诊断，确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的参保居民，不设起付线，合规医疗费用累计金额在900元（含）以下的，医保基金报销55%”，将第二段中“另按每年每人5元的标准支付给签约医疗机构”修改为“另按每年每人10元的标准支付给签约医疗机构”。
九、第十七条中“参保居民住院医疗费用支付范围内的甲类费用，一级医疗机构统筹基金支付90%，二级医疗机构统筹基金支付75%，三级医疗机构统筹基金支付60%；乙类费用，一级医疗机构统筹基金支付80%，二级医疗机构统筹基金支付65%，三级医疗机构统筹基金支付50%。”修改为“参保居民合规住院费用，一级医疗机构统筹基金支付90%，二级医疗机构统筹基金支付75%，三级医疗机构统筹基金支付60%。居民住院政策范围内乙类费用，先由个人自付10%后，再按上述规定办理。”
十、第十八条中的“最高支付限额为12万元”修改为“最高支付限额为15万元”。
十一、第二十条修改为“参保居民应按分级诊疗原则就诊。在本市统筹区域内，参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构起付线。
异地长期居住（包括异地安置、异地长期居住、常住异地工作等）或临时外出就医（包括异地转诊、异地急诊抢救等）的参保人员办理就医备案后，异地就医报销享受本地相同级别医疗机构报销水平，非急诊且未转诊的参保人员，异地就医报销比例降低20个百分点。”
十二、第二十一条修改为“参保居民住院分娩发生的符合规定的住院医疗费用纳入医保基金支付范围，住院分娩最高支付限额1500元。”
十三、删除第二十二条，相关内容为“第二十二条 参保居民中特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，取消住院起付线。
享受低保待遇的残疾人住院费用支付比例保持在70%以上；一般低保对象在惠民医院发生的住院医疗费用，先享受惠民医院减免优惠后，医保基金再按上述住院报销比例支付，减免和报销之和不得低于80%；严重精神障碍患者的住院费用支付比例保持在70%以上，且不设置限额。
精准扶贫建档立卡的参保居民，其医疗费补偿按精准扶贫相关政策执行。”
十四、将第二十四条中“（五）其他不应纳入医保基金支付的。”修改为“（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。”，新增“（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。”
十五、第二十九条中“探索开展按疾病诊断相关组（DRGs）付费和门诊特殊慢性病按人头打包付费”修改为“推进‘区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）’支付方式改革，探索门诊慢特病按人头打包付费”。
十六、第三十二条修改为“居民医保基金全面实行市级统筹，全市统收统支。市财政部门设立市级居民基本医保基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。居民医保基金的上解、划拨和使用按相关规定执行。”
十七、第三十五条修改为“对基金运行实行动态分析和监控，统筹基金可支付月数低于3个月时，市医疗保障部门可会同财政部门在医保待遇清单授权范围内提出调整建议，报市人民政府批准后实施。”
十八、第三十八条新增“各县市区按照国家、省、市政策执行，不得自行制订医保相关政策。”
十九、第三十九条修改为“本办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日止。”
二十、将全文中所有“人社”“社保”“人力资源和社会”“地税”“卫生计生”“食品药品监管”“门诊特殊慢性病”的表述分别修改为“医保”“医保”“医疗”“税务”“卫生健康”“市场监督管理”“门诊慢特病”，删除“物价”的表述。
二十一、调整全文条款序号。
附件3
宜昌市职工基本医疗保险实施办法
（征求意见稿）
第一章总则
第一条为进一步完善我市职工基本医疗保险制度，规范医疗保险管理，提高职工基本医疗保障水平，根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省关于深化医疗保障制度改革的有关精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条本市行政区域内的各类用人单位及其职工，均应参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下统称灵活就业人员）可以参加职工医保。
本市行政区域内的中央、部省属用人单位，除国家另有规定外，均应按照属地管理原则参加本市职工医保。
第三条本市职工医保遵循以下原则：
（一）职工医保水平与全市经济社会发展水平相适应；
（二）职工医保费由单位和职工个人共同缴纳；
（三）职工医保基金实行社会统筹与个人账户相结合；
（四）职工医保基金以收定支、收支平衡、略有结余；
（五）职工医保实行分级管理、分级经办、一卡结算。
第四条本市职工医保实行市级统筹，按照统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一定点管理、统一信息系统的原则运行。
第五条进一步完善职工大额医疗费用补助制度（以下简称大额补助），与基本医疗保险统筹层次相适应，满足参保人员多层次医疗保障需求，具体办法由市医疗保障局会同相关部门另行制定。
第六条本市及各县市医疗保障行政部门（以下简称医保部门）负责本区域内职工医保的组织实施和监督管理工作。
职工医保的参保登记、申报核定、待遇支付、基金核查等具体工作由市、县两级医疗保险经办机构共同经办、分级负责。
发展改革、财政、人社、卫生健康、市场监督管理、审计、税务等部门和工会组织，应当在各自职责范围内负责职工医保相关工作。
基金征缴
第七条职工医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位按本单位上年度全部职工工资总额的8%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。职工月平均工资高于本市社会保险缴费基数月标准300%的，按300%核定缴费工资基数；低于本市社会保险缴费基数月标准60%的，按60%核定缴费工资基数。
灵活就业人员以本市社会保险缴费基数月标准的70%为缴费基数，按8%的比例缴纳，所需费用由本人承担，不划分个人账户。
领取失业保险金期间的失业人员参加职工医保，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，以本市社会保险缴费基数月标准为基数，按10%的比例缴纳，费用从失业保险基金中列支，个人不缴费。
第八条用人单位应当自用工之日起30日内为其职工办理参保手续，按期申报、足额缴纳医保费。职工个人应当缴纳的医保费，由用人单位从其工资收入中代为扣缴。灵活就业人员到所在地医保经办机构办理参保手续，定期足额缴纳医保费。
第九条参加本统筹地区职工医保的人员，按规定参保缴费至达到法定退休年龄时，医疗保险缴费年限应当符合下列规定。
（一）2005年1月（含）之前参加工作的参保人员，在本统筹地区的实际累计缴费年限不得少于15年（180个月）。
（二）2005年1月之后参加工作的参保人员，累计缴费年限男满30年（360个月）、女满25年（300个月），且在本统筹地区的实际累计缴费年限不得少于15年（180个月）。
第十条缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。
实际缴费年限指用人单位和职工按规定在本统筹地区职工医保实际参保缴费的年限，包括按规定补缴后获得的缴费年限。
视同缴费年限指2005年1月（含）以前符合国家工龄认定政策的连续工龄且无实际缴费，转业和退伍军人的军龄及从异地转入的参保人员在原参保地的实际缴费年限。
第十一条 达到本办法规定的缴费年限的参保人员，退休后用人单位和个人均不再缴纳基本医疗保险费，一次性缴纳10年大额补助费后，按规定享受职工医疗保险待遇。
第十二条参保人员达到法定退休年龄时，未达到规定缴费年限的，一次性补缴或逐年(逐月）缴纳医保费至规定年限,不追溯补划补缴前的个人账户。一次性补缴或逐年(逐月）缴纳的医保费以最新公布的社保缴费标准为基数，按照8%的缴费比例以单建统筹（不划个人账户）的方式缴纳，原则上由参保人员承担。
第十三条参保人员跨统筹地区流动就业的，其职工医保关系的转移接续依照国家、省有关规定执行。
第十四条用人单位应当如实申报、按时足额缴纳职工医保费，非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。用人单位发生合并、分立、撤消、破产、解散或改制等情形时，应当依法清偿欠缴的职工医保费和大额补助费。参保人员在用人单位工作期间应参保而未参保的医保费，由用人单位和职工共同缴纳，其中单位缴纳8%，职工缴纳2%。
第十五条参加职工医保的人员不能同时参加城乡居民医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇，缴费年限不能互认。
第十六条凡参加职工医保的用人单位及个人，应当同时参加职工大额医疗保险。
第三章医疗保险待遇
第十七条参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗目录、服务设施目录以及我市有关规定的住院基本医疗费用，统筹基金起付标准以下的，由参保人员个人承担；起付标准以上最高支付限额以下的，由统筹基金和参保人员按比例承担。
统筹基金起付标准为一级医疗机构300元，二级医疗机构600元，三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的，起付标准按不同等级医疗机构起付标准减半。
职工住院基本医疗费用政策范围内费用，一级定点医疗机构统筹基金支付90%，个人自付10%；二级定点医疗机构统筹基金支付85%，个人自付15%；三级定点医疗机构统筹基金支付80%，个人自付20%。职工住院基本医疗费用政策范围内乙类费用，应当先由个人自付10%后，再按上述规定办理。
参保人员因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救费用并入住院医疗费用。
一个年度内统筹基金累计最高支付限额为15万元。超过最高支付限额的部分，通过大额补助、医疗救助等途径解决。
第十八条职工医保统筹基金支付医疗费的金额按自然年度核算。
第十九条改革职工医保个人账户，建立健全职工基本医疗保险门诊共济机制，具体按照宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则执行。
第二十条职工医保个人账户按国家规定的城乡居民活期存款利率计算利息，其全部储存额属个人所有，可以结转使用和依法继承。个人账户使用范围按国家、省等有关规定执行。
第二十一条由用人单位代扣代缴医保费的参保人员，从缴费到账的次月起开始享受医疗保险待遇。用人单位及参保人员未按规定及时足额缴纳医疗保险费的，从欠费次月起视为停保，停保期间不享受医疗保险待遇。
灵活就业人员首次办理职工医保参保手续并缴费到账后，从第4个月起开始享受医疗保险待遇。已连续2年(含2年)以上参加基本医疗保险，因就业等个人状态变化发生职工医保和居民医保跨制度转移接续、职工医保制度内参转移接续等原因导致中断缴费的灵活就业人员，中断时间不超过3个月的，可补缴中断期间医保费，从足额补缴到账的当月起开始享受医疗保险待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受，如不补缴或不足额补缴的，从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。中断时间超过3个月的，不可补缴中断期间医保费，从再次参保缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。
其他医疗保障制度(复转军人、原享受公费医疗人员、刑满释放人员等)终止后3个月内以灵活就业人员身份参保的，缴费到账当月享受医疗保险待遇，3个月以后参保缴费的，从缴费到账后的第4个月起开始享受医疗保险待遇。
第二十二条参保职工应按分级诊疗原则就诊。在本市统筹区域内，参保职工按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构起付线。
异地长期居住（包括异地安置、异地长期居住、常住异地工作等）或临时外出就医（包括异地转诊、异地急诊抢救等）的参保人员办理就医备案后，异地就医报销享受本地相同级别医疗机构报销水平，非急诊且未转诊的参保人员，异地就医报销比例降低20个百分点。
第二十三条职工医保参保人员可按规定享受门诊慢特病医疗待遇，具体办法另行制定。
第二十四条下列医疗费用不纳入职工医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第四章 服务管理
第二十五条职工基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。
第二十六条各级医保部门会同财政、卫生、市场监督管理等部门对定点医疗机构、定点零售药店的服务和管理情况进行监督检查及考核。
第二十七条各级医保经办机构负责与本统筹地区定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，负责定点医疗服务机构医疗费用的审核、结算、支付管理工作。
第二十八条定点医疗机构和定点零售药店应当建立和完善医疗保险内部管理制度，配备专职管理人员，做好医保内部管理和服务管理工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，按要求及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗、购药费用等有关信息，积极配合医保经办机构的检查和审核。
第二十九条医保经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，应结合医疗保险基金收支预决算，实行总额控制管理的办法。积极推进按人头付费、按病种付费等付费方式改革，逐步建立复合型结算体系。
第三十条医保经办机构应建立和完善医疗服务费用谈判机制与控制机制，以团购的形式代表参保人员与医药服务提供方进行谈判，合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准，控制成本费用。
第三十一条医保经办机构应加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，建立对医疗服务行为的实时监控体系。
第五章 医疗保险基金管理
第三十二条职工医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。医保、财政部门应加强基金支出管理，任何单位和个人不得以任何借口擅自增加开支项目，提高支付标准。
第三十三条医保经办机构应建立职工医保基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好医疗保险基金筹集、管理和支付工作。
第三十四条医疗保险经办机构严格按照批准的预算执行，定期向上级有关部门报告预算执行情况，建立健全数据统计、运行分析、医疗保险基金风险预警制度。
第三十五条职工医保基金全面实行市级统筹，全市统收统支。市财政部门设立市级职工基本医保基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。职工医保基金的上解、划拨和使用按相关规定执行。
第三十六条财政、审计部门应当按照各自职责，对职工医疗保险基金收支、管理和运行情况实施监督。
第六章附则
第三十七条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府视具体情况统筹解决。
第三十八条根据经济社会发展和医疗保险制度运行情况，职工医保缴费基数、缴费比例、缴费年限、个人账户划分比例、统筹基金起付标准及支付比例等需要调整时，由市医保部门商有关部门拟定方案，报市政府批准后执行。
第三十九条市医保部门可以根据本办法制定实施细则及有关具体管理办法。各县市区按照国家、省、市政策执行，不得自行制订医保相关政策。
第四十条本办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日止。《宜昌市城区城镇基本医疗保险二次补助办法》（宜府办发〔2010〕120号）同时废止。
附件4
宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条为确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益,规范医疗保险管理，依据《中华人民共和国社会保险法》和国家、省关于深化医疗保障制度改革的精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条本市统筹区域内的城乡居民参加城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）适用本办法。
第三条本市城乡居民医保应当遵循下列原则：
（一）全覆盖、保基本、多层次、可持续；
（二）筹资互助共济、费用共同分担；
（三）以收定支、收支平衡、保障适度、略有结余；
（四）与大病保险、医疗救助等制度和政策相衔接。
第四条城乡居民医保按照统一政策制度、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办服务、统一医疗服务协议管理、统一信息系统的原则，实行市级统筹。
第五条除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民，均纳入城乡居民医保覆盖范围，不受户籍限制。
第六条城乡居民不能同时参加职工基本医疗保险和城乡居民医保，不能重复享受职工基本医疗保险和城乡居民医保待遇。
第七条医保部门负责城乡居民医保的政策制定、综合管理、信息比对和经办服务工作。
机构编制部门负责医保管理和经办机构职责及人员编制的核定工作。
发展改革部门负责将城乡居民医保工作纳入经济社会发展规划。
教育部门负责督促学校（含幼儿园）配合做好学生（含幼儿）参保登记缴费工作，驻宜高校负责组织大学生参保登记和缴费工作。
公安部门负责定期提供本辖区城乡户籍人口和流动人口基本信息，依法打击涉及医疗保险领域的保险诈骗犯罪。
财政部门负责完善基金财务管理制度和会计制度，落实财政补助资金，会同相关部门做好医保基金监管工作，并将城乡居民医保所需人员经费、工作经费、信息网络建设和运行维护费用纳入同级财政预算。
民政部门负责认定城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、城乡低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者等困难对象身份，落实城乡低保边缘家庭成员的个人缴费资助政策和资金，定期向同级医保部门、乡村振兴部门提供相关人员的基础数据信息。
卫生健康部门负责做好医疗服务管理工作，认定严重精神障碍患者、计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女的身份，落实其参保个人缴费资助政策和资金以及特殊待遇补助政策，定期向同级医保经办机构提供相关人员的基础数据信息，做好疾病应急救助工作。
乡村振兴部门负责认定返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口），定期向同级医保部门、民政部门提供相关人员的基础数据信息。
残联组织负责认定丧失劳动能力残疾人的身份，落实其参保个人缴费资助政策和资金，定期向同级医保经办机构提供相关人员的基础数据信息。
审计部门负责做好医保基金的审计工作。
税务部门负责做好城乡居民医保个人缴费的征收工作。
经信、市场监督管理、保监等部门根据各自职能，配合做好城乡居民医保制度建设的相关工作。
县（市、区）人民政府负责组织做好本区域内城乡居民参保登记、保费征缴、政策落实、经办服务和运行保障等工作。乡镇（街道）负责本辖区内城乡居民医保相关服务工作。
第二章基金筹集
第八条城乡居民医保基金构成：
（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；
（二）各级政府的财政补助资金；
（三）社会捐助的资金；
（四）基金的利息收入；
（五）其他应纳入的资金。
第九条城乡居民医保实行年缴费制，即参保人员在一个保险年度内按同一缴费标准一次性缴纳。城乡居民医保个人缴费标准及财政补助标准按照全省统一标准执行。
第十条城乡居民医保的保险年度周期为每年1月1日至12月31日。集中缴纳下一年度城乡居民医疗保险费的时间为当年9月1日至12月31日。
第十一条城乡特困人员、孤儿、城乡最低生活保障对象、返贫致贫人口、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（包含脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和突发严重困难人口）、稳定脱贫人口过渡期内，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金，按《宜昌市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》及巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者、计划生育特殊家庭中的特困家庭夫妻及其伤残子女，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。
低保边缘家庭中60周岁以上老年人和未成年人，其参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予定额资助。
对同时符合多种资助政策条件的对象，按照就高不就低的原则予以资助，不得重复资助。
第十二条城乡居民医保原则上以家庭为单位参保。城镇地区居民由所在社区办理参保登记和缴费手续，农村地区居民由所在行政村负责办理参保登记和缴费手续，在校学生由所在学校负责办理参保登记和缴费手续。
新生儿出生后90天内,由监护人按规定参保登记缴费，若新生儿父母任意一方参加宜昌市内基本医疗保险并按规定缴费的，免缴出生当年参保费用，次年按规定参保缴费。新生儿出生90天后，以普通人员身份在集中缴费期参保缴费。
第十三条城乡居民医保参保缴费工作由所在地人民政府负责组织实施，并纳入政府综合目标考核范畴。各级政府及有关部门要认真做好参保登记和缴费工作，避免重复参保，确保应保尽保。
第三章医疗保险待遇
第十四条参保居民在缴费期内参保登记并缴费后，自次年1月1日至12月31日享受医疗保险待遇；新生儿办理参保登记（缴费）手续后，自出生之日起享受当年医疗保险待遇。未按规定参保缴费的，其发生的医疗费用医保基金不予支付。
第十五条建立城乡居民医保普通门诊统筹制度。
参保居民按规定享受普通门诊统筹待遇，市内应在二级及以下协议医疗机构实行签约管理，市外须在医保定点医疗机构就诊。一个保险年度内，参保居民在市内签约医疗机构或市外定点医疗机构发生的普通门诊合规医疗费用，累计金额在50元以上950元（含）以下的，医保基金报销50%；其中，经二级及以上定点医疗机构规范诊断，确诊为高血压、糖尿病并采取药物治疗的参保居民，不设起付线，合规医疗费用累计金额在900元（含）以下的，医保基金报销55%。
基层医疗机构一般诊疗费纳入门诊统筹限额支付范围。符合“互联网+分级诊疗”惠民医疗服务的签约医疗机构，医保基金除预拨正常签约费用外，另按每年每人10元的标准支付给签约医疗机构，用于家庭医生（全科医生）签约服务。
第十六条符合门诊慢特病管理规定的参保居民，可享受门诊慢特病有关政策。具体管理办法由市医保局另行制定。
第十七条参保居民在协议医疗机构发生的合规住院费用，起付线及报销比例为：
（一）起付线。
一级医疗机构200元，二级医疗机构500元，三级医疗机构1000元。在同一年度内住院2次及以上的，从第2次住院开始，起付标准减半。
（二）报销比例。
参保居民合规住院费用，一级医疗机构统筹基金支付90%，二级医疗机构统筹基金支付75%，三级医疗机构统筹基金支付60%。居民住院政策范围内乙类费用，先由个人自付10%后，再按上述规定办理。
参保居民因危、急、重等疾病在门诊紧急抢救后住院或经抢救无效死亡的，其紧急抢救费用比照住院医疗费报销。
第十八条城乡居民医保支付医疗费的金额按自然年度核算，一个保险年度内基本医疗统筹基金累计最高支付限额为15万元。
第十九条参保居民因病住院和治疗门诊慢特病发生的医疗费用，经城乡居民医保按规定支付后，保险年度内累计个人自付合规医疗费用在大病保险起付标准以上、大病保险年度最高支付限额以下的部分，由大病保险给予补偿。
第二十条参保居民应按分级诊疗原则就诊。在本市统筹区域内，参保居民按分级诊疗要求从下级医疗机构转往上级医疗机构住院的，上级医疗机构起付线执行两级医疗机构起付线差额部分；从上级医疗机构转往下级医疗机构住院的，取消下级医疗机构起付线。
异地长期居住（包括异地安置、异地长期居住、常住异地工作等）或临时外出就医（包括异地转诊、异地急诊抢救等）的参保人员办理就医备案后，异地就医报销享受本地相同级别医疗机构报销水平，非急诊且未转诊的参保人员，异地就医报销比例降低20个百分点。
第二十一条参保居民住院分娩发生的符合规定的住院医疗费用纳入医保基金支付范围，住院分娩最高支付限额1500元。
第二十二条城乡居民医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准目录，执行省市统一规定。
第二十三条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检。
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由医保基金先行支付。医保基金先行支付后，有权向第三人追偿。
第四章服务管理
第二十四条城乡居民医保实行医疗机构协议管理。
第二十五条各级医保部门会同财政、卫生健康、市场监督管理等部门对协议医疗机构服务和管理情况进行监督检查及考核。
第二十六条各级医保经办机构负责与本统筹地区协议医疗机构签订服务协议，负责协议医疗机构医疗费用的审核、结算、支付和管理工作。
第二十七条协议医疗机构应当建立和完善医保内部管理制度，配备专职管理人员，做好医保内部管理和服务工作。对参保人员的医疗费用实行单独建账，按要求及时、准确地向医保经办机构提供参保人员医疗费用等信息，积极配合医保经办机构的检查和审核。
第二十八条医保经办机构与协议医疗机构结算医疗费用，应坚持总额预算、过程管理、超支分担、结余留用的原则，实行总额控制管理。积极推进按病种付费、按人头付费等复合型付费方式改革，推进“区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）”支付方式改革，探索门诊慢特病按人头打包付费。
第二十九条医保经办机构应建立健全医疗服务价格谈判与控制机制，合理确定医保支付标准，促进协议医疗机构主动控制医疗费用。
第三十条医保经办机构应加强对协议医疗机构医疗服务行为监管，建立和完善协议医疗机构考核评价机制和准入退出机制。
第五章基金管理
第三十一条居民医保基金全面实行市级统筹，全市统收统支。市财政部门设立市级居民基本医保基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用。居民医保基金的上解、划拨和使用按相关规定执行。
第三十二条城乡居民医保财政补助资金由中央、省、市、县（市、区）财政按照现行财政体制分担。市、县（市、区）财政要将城乡居民医保的财政补助资金纳入年度预算安排，确保及时足额拨付到位。
第三十三条医保经办机构应建立医保基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，做好医保基金筹集、管理和支付工作。
第三十四条对基金运行实行动态分析和监控，统筹基金可支付月数低于3个月时，市医疗保障部门可会同财政部门在医保待遇清单授权范围内提出调整建议，报市人民政府批准后实施。
第三十五条财政、审计部门应当按照各自职责，对医保基金收支、管理和运行情况实施监督。
第六章附则
第三十六条抢救、治疗突发性疾病流行或自然灾害等造成的大范围急、危、重病人所发生的医疗费用，由同级人民政府视具体情况统筹解决。
第三十七条医保部门可根据本办法制定实施细则及有关具体管理办法。各县市区按照国家、省、市政策执行，不得自行制订医保相关政策。
第三十八条本办法由市医疗保障局负责解释，自2023年1月1日起施行，有效期至2027年12月31日止。
2022年11月3日-2022年11月14日，《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》修订内容通过宜昌市人民政府网向社会公开征求意见，截至征集期止无意见反馈。特此说明！